보험사 보험금 삭감·지급 거절, 왜?…'꼼수' 적발

#. 직장인 이모 씨(29)는 최근 피부염 진료를 받고 30여 만원 나온 치료비에 대해 가입 보험사에 실손보험금을 청구했다. 다만 보험사는 이씨에게 치료비 전액이 아닌 20만원 가량의 보험금만 지급했다. 이씨는 "보험사에 전화해 왜 전액 지급되지 않은 거냐고 물으니 '본인부담상한액을 넘는 금액에 대해 차감하여 지급했다'는 아리송한 말만 되풀이했다"며 "분명 가입 시에는 청구 보험금을 모두 지급한다고 했는데 이제 와서 보험금을 청구하니 소비자로선 알 수 없는 이야기만 늘어놔 기분이 상했다"고 말했다. 보험사들이 국민건강보험공단이 정한 본인부담상한액 초과 보험금에 대해 삭감하거나 지급하지 않는 등의 수법으로 소비자 피해가 극심한 것으로 나타났다. 서민 의료비 부담을 낮추기 위해 도입한 본인부담상한액이 보험사들의 보험금 지급 관련 '꼼수'로 이용되고 있다는 지적이 나온다. 지난 2004년 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완하하고 의료접근성을 제고하는 등 가계 의료 파탄을 방지하고자 도입된 본인부담상한제는 다만 2009년 실손의료보험 표준약관에 보상하지 않는 사항으로 포함되면서 소득분위가 낮은 서민의 경우 보험금이 더 적게 지급되는 등 문제가 발생하고 있다. 1일 한국소비자원에 따르면 지난 2014년부터 올 7월까지 4년여 간 소비자상담센터(1372)에 접수된 본인부담상한제 관련 소비자 상담은 총 62건으로 집계됐다. 지난 2014년 8건이었던 본인부담상한제 소비자 상담 건수는 2015년 18건, 2016년 27건으로 매년 증가하고 있다. 올 들어선 지난 7월까지 상담 건수가 9건에 달했다. 상담 유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한하는 경우가 33건(53.2%)으로 가장 많았다. 이어 기(旣)지급한 보험금의 반환(환수)을 요구한 경우가 24건(38.7%), 동의서(반환 각서)를 작성 받고 보험금을 지급한 경우가 5건(8.1%) 등 순이었다. 특히 전체 상담 62건 중 16건(25.8%)은 지난 2009년 9월 실손의료보험 표준약관 제정 이전에 체결된 계약임에도 불구 이를 소급적용하여 보험금을 지급하지 않은 것으로 확인됐다. 한국소비자원 관계자는 "보험사마다 본인부담상한제 적용이 제각각"이라며 "관리도 부실하다"고 말했다. 이날 손해·생명보험협회의 실손의료보험 보험료 비교공시 대상 24개 보험사 중 현대라이프, ABL생명, 롯데손보, KB손보 등을 제외하고 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사한 결과 1개사를 제외하고 19개사가 본인부담상한제를 적용하고 있는 것으로 나타났다. 이들 보험사가 최근 4년여 간 본인부담상한제를 적용한 경우는 총 2만149건에 달했다. 또한 20개사 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는 보험사는 8개(40.0%)에 불과했다. 특히 19개사 중 13개사(65.0%)는 소비자에게 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정해 보험금을 감액하거나 지급하지 않은 것으로 드러났다. 6개사(30.0%)의 경우 최고상한액을 기준으로 보험금을 산정하는 등 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 제각각이었다. 이처럼 보험사들이 본인부담상한제를 적용하여 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 것과 관련해 국민건강보험공단은 "본인부담상한제 환급금을 민간보험사에서 공제하고 지급하는 것은 민간보험사의 사익을 우선하여 건강보험의 보장성을 축소하게 되는 것"이라며 "국민건강보험법 및 상한제 도입 취지 등을 고려할 때 이는 타당하지 않다"고 지적했다. 한국소비자원 관계자는 "본인부담상한제가 고액(만성)·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입 된 점, 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 점, 동일한 계약조건하에서의 보험금은 형평성 있게 지급되어야 하는 점 등을 종합적으로 고려할 때 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용은 개선이 필요하다"며 "향후 본인부담상한제 도입 취지와 취약계층 소비자 권익보호 등을 고려하여 실손의료보험이 합리적으로 운영될 수 있도록 관계부처에 본인부담상한제의 적절한 운용방안을 강구토록 건의할 것"이라고 강조했다. 그는 "또한 보험소비자의 권익 보호를 위해 실손의료보험금 지급실태도 지속적으로 모니터링할 것"이라고 덧붙였다.