실손보험, 입원·외래 따라 자기부담금 차등…임신·출산도 보장

앞으로 실손보험이 보장하는 의료비는 입원과 외래(통원)에 따라 자기부담금이 달라진다. 임신·출산과 관련한 코드도 마련해, 지금까지 실손보험 보장에서 제외된 임신·출산과 관련한 의료비도 받을 수 있게 된다. 금융위원회는 1일 이같은 내용을 담은 실손보험 개혁안을 발표했다. 실손보험을 가입한 피보험자 수는 4000만 명으로 우리나라 국민 10명중 8명이 가입했다. . 우선 실손보험에서 지급하는 입원과 외래(통원) 의료비는 자기 부담률을 차등화한다. 입원은 실손보험료 자기 부담률을 일괄 20%로 적용하고, 외래는 실손 보험률과 건강보험 본인부담률을 연동해 최저 자기 부담률이 20%가 되도록 한다. 임신·출산 코드도 마련해 임신·출산과 관련한 입원·외래 의료비를 보장받을 수 있다. 비급여 의료비는 중증 비급여(특약 1)와 비중증 비급여(특약 2)로 구분해 보상한도, 자기 부담 및 출시 시기 등을 차등화해 보장한다. 중증 비급여는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증 화상·외상 등 건강보험 산정 특례 대상 질환을 말한다. 중증 비급여(특약 1)는 현 보장 수준을 유지해 사회안전망 기능을 다 한다. 또 상급 종합·종합병원 입원 시 연간 자기 부담 한도(500만 원)을 신설해 중증에 대한 보장을 강화한다. 비중증 급여는 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 보장한도·범위 축소, 자기 부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다. 비급여 할인·할증제도는 동일하게 적용한다. 비급여 할인·할증 제도는 직전 1년간 비급여 수령보험금이 100만 원 이상인 가입자(약 1%)의 보험료를 할증(100~300%)해 해당 할증액으로 비급여 수령 보험금인 0원인 가입자의 보험료를 할인해 주는 제도다. 약관 변경(재가입) 조항이 없는 1세대 및 초기 2세대 가입자는 원할 경우 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행한다. 소비자 보호를 위해 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로 무심사 전환이 가능하다. 구체적 실행 방안은 올해 하반기 발표할 예정이다. 이 밖에도 주요 비급여 분쟁조정 기준을 마련한다. 분쟁조정 기준은 치료목적 여부 등에 대한 합리적 판단을 위한 기준이므로 기존 1~4세대와 신규 실손 보험 상품 모두에 적용할 예정이다. 금융위 관계자는 "이번 실손보험 개혁안으로 필수 의료비 지원을 강화해 실손보험료 인하(30~50% 내외) 등 국민 부담이 감소할 것으로 보인다"며 " 실손보험과 건강보험간 연계를 강화해 본인 부담 제도의 효과성을 제고할 수 있을 것"이라고 말했다. /나유리기자 yul115@metroseoul.co.kr