정부, 비급여·실손보험 개혁 돌입…손해율 급등 멈출까?

정부가 본격적으로 비급여 진료와 실손보험 개혁에 나선다. 연말까지 구체적인 개혁 방안을 마련할 예정이어서 급등하고 있는 실손보험 손해율을 떨어뜨릴 지 이목이 쏠린다. 30일 보험업계에 따르면 정부는 최근 의료개혁특별위원회 산하에 '비급여·실손보험 소위원회'를 구성하고 제1차 회의를 개최했다. 소위원회는 전문가, 의료계, 환자·소비자, 보험업계 및 복지부·금융위 등 관계기관이 참여하는 전문위 산하에 구성했다. 급여를 포함한 전체 의료체계에 대한 고려와 보험업과 연계한 심층 검토가 필요한 만큼 충실한 논의를 하겠다는 방침이다. 소위원회에서는 비급여 관리와 실손보험 개선과 관련한 과제를 격주로 논의한다. 논의 결과를 전문위에 상정하고 금융당국이 운영중인 보험개혁회의와도 연계할 계획이다. 정형선 비급여·실손보험 소위원회 위원장은 "필수의료를 살리기 위해서는 필수의료에 대한 보상 확대와 함께 비급여 관리와 실손보험 개혁이 병행되어야 한다"며 "소위 논의를 통해 연말까지 구체적인 개혁방안을 마련할 계획"이라고 밝혔다. 이번 소위원회 구성은 정부가 지난 2월 마련한 '의료개혁 4대 과제'의 일환이다. 정부는 4대 과제를 통해 비급여 관리와 실손보험 개선 방안을 발표한 바 있다. 당시 정부는 "비급여 시장의 의료체계 왜곡 방지 및 보상 불균형을 해소할 것"이라며 "도수치료 등 비중증 과잉 비급여는 병행되는 급여진료의 건강보험 청구 금지(혼합진료금지)를 추진하겠다"고 밝혔다. 비급여 진료는 전체 국민의료비의 핵심이지만 실손보험 손해율 급등의 원인으로 꼽히고 있다. 비급여는 건강보험이 적용되지 않고 환자 본인이 진료비 전부를 지불한다. 의료기관은 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 과잉진료 가능성이 높다. 실제로 비급여 항목 지급액이 지난해 대비 급증하면서 올해 1분기 4세대 실손보험 손해율은 130%를 넘어섰다. 4세대 실손보험 손해율은 지난해 1분기 118.4%에서 올해 134%로 15.6%포인트(p) 급등했다. 3세대 손해율이 155.5%로 가장 높았고 1세대 123.5%, 2세대 120.5%를 기록했다. 5개 보험사(삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재)의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조8443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 증가했다. 비급여 지급액은 2조2058억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6385억원으로 11% 늘었다. 보험업계 관계자는 "백내장 등 문제 비급여 치료가 부각되면서 2023년 비급여 지급액 상승률이 둔화했으나 무릎 줄기세포 주사 등 새로운 비급여 항목이 지속해서 발굴되면서 비급여 증가 폭이 다시 커졌다"고 설명했다. 업계는 이번 비급여·실손보험 소위원회 구성이 실손보험 손해율 관리에 도움을 줄 것으로 기대하고 있다. 정부 차원에서 비급여 개선 방안을 마련하겠다고 천명한 만큼 악화하는 실손보험 손해율에 긍정적인 영향을 끼칠 수 있다는 분석이다. 보험업계 관계자는 "현실적인 개선 결과가 나오려면 실손보험 상품뿐만 아니라 비급여 단위까지 같이 개선해야 한다"며 "금융당국에서 실손보험 관련 제도 개선 사항을 검토하고 있고 의료개혁특위에서도 비급여 개편 이야기가 나와 두 가지 측면에서 같이 진행할 가능성이 높다"고 밝혔다. 그러면서 "이번 소위원회 구성은 그 자체만으로도 의미가 있다"며 "공감대가 형성돼 현실적인 제도 개선으로 갈 수 있을 것이라는 기대가 있다"고 덧붙였다. /김주형기자 gh471@metroseoul.co.kr