산재환자 귀책 없고 행정 과실 전가는 부당…산재·건강보험 간 의료 공백 방지 주문

공공기관이 행정 착오로 산재 환자에게 치료비를 잘못 지급해 놓고, 뒤늦게 이를 알아차려 환수 조치에 나선 것은 부당하다는 국민권익위원회의 판단이 나왔다.

국민권익위는 10일 산업재해 요양이 종결된 자에게 산재 요양비를 착오 지급한 근로복지공단에 요양비 환수 결정을 취소하고, 향후 이러한 일이 재발하지 않도록 요양비 지급 시스템을 정비하는 제도개선을 요구했다고 밝혔다.

국민권익위에 따르면, 2021년 건설 현장에서 추락사고를 당해 척수손상으로 하지마비 판정을 받은 산재 근로자 ㄱ씨는 소변줄(자가도뇨 카테터)를 구입해 사용한 뒤 근로복지공단에 치료비(요양비)를 청구해 지원받아 왔다.

그러나 올해 4월 근로복지공단이 ㄱ씨에게 "산업재해 요양이 이미 종결됐음에도 그동안 요양비가 착오 지급됐다"며 이미 지급된 449만1000원을 부당이득으로 돌려달라고 환수 통보를 하자, ㄱ씨가 국민권익위에 고충민원을 제기했다.

권익위 조사 결과, 산재 환자가 요양이 종결되면 국민건강보험공단에 소모성 재료 급여대상자로 등록해 건강보험 체계로 지원을 받아야 하는데, 근로복지공단은 ㄱ씨의 산재 요양이 2024년 5월에 끝났음에도 무려 5회에 걸쳐 1년 넘게 요양비를 계속 지급해 오다가 올해 4월에서야 착오를 인지하고 환수 결정을 내린 것으로 확인됐다.

권익위는 △신청인(ㄱ씨)에게 고의·중과실의 귀책 사유가 없는 점 △공단이 요양 중단 시점에 지급을 멈췄어야 함에도 5회나 계속 지급 결정을 내린 점 △요양 종결 후 건강보험으로 전환하도록 미리 안내하지 않은 것은 산재 환자의 재활을 돕는 공공기관의 책무를 소홀히 한 점 등을 이유로 공단의 처분이 부당하다고 판단했다.

권익위는 이번 사건을 계기로 단순한 환수 취소를 넘어, 두 공적 보험 간의 사각지대를 메우는 제도개선도 함께 요구했다. 산재보험과 건강보험의 급여체계가 복잡해 일반 국민이 이해하기 어려운 만큼, 산재 요양 종결이 임박한 환자에게 사전에 건강보험 전환 절차를 상세히 안내하고 관련 지급 시스템을 유기적으로 연계하라는 취지다.

한삼석 국민권익위 부위원장 겸 사무처장은 "산재보험과 건강보험 등 공적 보험체계 간의 전환과정에서 행정적 안내 부족이나 시스템 미비로 국민이 피해를 입는 경우가 발생해서는 안 된다"며 "앞으로도 국민권익위는 국민의 고충을 해결하는 과정에서 이러한 제도적 사각지대를 함께 해소해 나가겠다"고 밝혔다.