기존 실손보험과 비교해 보험료 부담을 낮추면서도 중증질환 보장은 강화한 '5세대 실손보험'이 출시된다. 기존 실손보험 대비 보험료 부담을 최대 50%까지 낮추면서도, 중증질환의 보장성은 강화한다. 단, 과잉의료를 유발하고 보험료 상승의 원인이 됐던 비중증질환의 비급여치료와 비필수적 치료에는 보다 높은 자기부담률을 책정한다. 필수의료 중심의 합리적인 보험 보장 체계를 구축한다는 취지다.

금융위원회는 이같은 내용의 '5세대 실손보험'이 오는 6일부터 16개 보험회사(생보사 7곳·손보사 9곳)에서 판매된다고 5일 밝혔다. 소비자는 보험사 방문이나 보험설계사, 보험다모아, 콜센터 등을 통해 5세대 실손보험 가입을 신청할 수 있다. 금융위는 5세대 실손보험 가입 시 4세대 실손보험과 비교해서는 약 30%, 1~2세대 실손보험과 비교해서는 최대 50%까지 보험료 부담이 낮아질 것으로 전망한다.

5세대 실손보험은 급여 대상 항목 중 입원·비입원 치료를 구분해 보장한다. 입원치료의 경우 중증질환·수술 등 불가피한 의학적 필요에 의한 경우가 많고, 의료비 부담이 높은 점 등을 감안해 기존과 같이 자기부담률을 20%로 적용한다. 통원치료는 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 의료기관·진료항목에 따라 의료수요가 조절될 수 있도록 한다.

아울러 신규 항목으로서 임신·출산 및 발달장애에 관한 급여 의료비도 새롭게 보장 대상에 포함한다. 저출생 시대에 출산·육아와 관련된 필수 의료비 보장을 강화한다는 목표다.

비급여 항목에서는 특약을 통해 중증질환과 비중증질환을 구분해 보장한다. 중증질환 특약의 경우 보험료 지급 시에도 할인·할증 대상에서 제외하며, 연간 최대 500만원의 입원의료비 연간 자기부담 상한을 설정해 기존 보험보다 보장성을 강화한다.

비중증질환의 비급여 치료에 관해서는 자기부담률을 상향해 소비자의 합리적인 의료 이용을 유도한다. 특히 기존 보험료 상승의 주요 원인으로 지목됐던 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등 특정 비급여 의료행위는 보장 대상에서 제외한다.

기존 실손보험(1~4세대) 가입자의 경우 본인이 가입한 보험회사의 5세대 실손으로 별도의 심사 없이 전환도 가능하다. 또한 계약전환 이후에도 보험료 수급이 없는 경우 6개월 이내에 전환을 철회하고 기존 보험 계약을 복구할 수 있다.

또한 보험업계는 오는 11월부터 보험료 부담이 상대적으로 큰 1·2세대 실손보험 가입자를 위한 '선택형 할인 특약' 제도를 운영한다. 실손보험 가입자가 기존 보험가입을 유지하면서도 불필요한 보장 내용을 제외해 보험료를 할인받을 수 있도록 하는 제도다. 기존 계약을 5세대로 전환하고 일정기간 동안 보험료를 할인받는 '계약전환 할인'도 함께 출시한다.

금융위는 이번 5세대 실손보험의 출시를 통해 소비자들의 의료비용에 대한 인식을 제고하고, 의료시장의 가격 합리화에도 기여할 것으로 예상한다. 또한 공정보상 제고를 통한 필수의료 강화와 소비자의 우수 의료기관 탐색에도 기여할 것으로 기대하고 있다.