올해 상반기 실손의료보험의 손해액이 5조원을 넘어섰다. 지난해보다 20%나 늘어난 수치다. 손해액 급증으로 손해율이 크게 상승하면서 상품 지속에 대한 심각한 우려가 제기되고 있다. 손해율 상승이 지속될 경우 가입자의 실손보험 지속가능성을 위협하는 요인으로 작용할 수 있다는 지적도 나왔다.

향후 실손보험의 손해율을 낮추기 위해서는 개인별 보험금 지급 실적에 따라 보험료를 차등 적용하거나 진료 오·남용을 막기 위해 비급여 진료비를 효과적으로 관리하는 등 대책이 필요하다는 주장이다.

이태열 보험연구원 선임연구위원은 5일 오후 서울 종로구 코리안리빌딩에서 열린 '실손의료보험제도 현황과 개선방안' 세미나에서 '실손의료보험제도 현황과 평가' 주제 발표를 통해 올해 상반기 실손보험 손해액이 전년 동기 대비 20% 증가한 5조1200억원으로 나타났다고 밝혔다.

실손보험 위험손해율(손해액/위험보험료)은 올해 상반기 129.1%를 기록해 수익성 문제가 심각했던 2016년의 수준으로 회귀했다. 자동차보험에서 일반적으로 사용하는 영업손해율(손해액/(위험보험료+부가보험료))을 기준으로 봐도 손해보험사들의 영업손해율은 올해 상반기 110%로 매우 높은 수준이다.



실손보험은 2000년대 본격적으로 출시된 이래 도덕적 해이를 방지하기 위해 자기부담률을 상향 조정하고 중복가입 확인 등 제도 선진화를 추진해왔다. 2009년 상품표준화를 시작으로 보장 범위 조정, 단독형 상품 출시 등 다양한 선진화 대책이 실시된 바 있다.

하지만 손해액 급증 현상은 표준화 이전, 표준화 이후, 신(新)실손보험 등에 걸쳐 공통적으로 나타나고 있어 개선 노력의 실효성에 의문이 제기되는 상황이다.

특히 정부의 건강보험 보장성 강화 정책의 기본 방향에 따르면 비급여 진료비는 현저히 감소해야 하지만 실손보험 보험금 청구는 본인부담금, 비급여 진료비 모두에서 증가하고 있다.

이 연구위원은 "비급여 진료비의 효과적인 관리는 실손보험의 수익성 개선과 공적 보험의 보장률 달성을 위해 이뤄져야 할 공통적인 필수 조건"이라며 "실손보험의 손해액이 관리되지 않는다는 것은 공적 보험 보장률 달성도 어렵다는 것을 의미한다"고 설명했다.

그는 또 "실손보험의 손해율 급등 문제를 해결하기 위해서는 공·사 모두 비급여 진료비 관리가 각각의 정책, 경영 목표를 달성하기 위한 핵심 과제임을 인식해야 한다"며 "비급여 진료비 관리를 위해서는 예비급여의 조기 정착이 필요하겠지만 예상보다 시간이 소요된다면 한시적으로라도 비급여 진료비의 적정성을 심사할 대안을 모색할 필요가 있다"고 강조했다.



이날 '실손의료보험제도 개선방안'을 주제로 두 번째 발표를 맡은 정성희 보험연구원 손해보험연구실장도 "실손보험의 손해율 상승이 지속될 경우 현재 40세가 60세가 되어 부담해야 할 보험료는 7배, 70세에는 17배 정도 증가할 것으로 예상된다"며 "보험료 차등제, 비급여 보장구조 개선, 계약 전환 정책 등의 정책 지원을 검토해야 한다"고 말했다.

정 실장에 따르면 의료서비스를 보장하는 실손보험은 다른 보험에 비해 정보 비대칭성과 수요자 간의 위험 편차가 매우 크기 때문에 가입자가 질병을 숨기고 가입하는 역선택과 도덕적 해이의 유인이 높다.

특히 실손보험 보유계약의 장기적 특성, 실손보험금 적정성에 대한 평가 체계가 없어 상품구조 개선만으로는 그 효과가 매우 미흡하다는 한계가 있다. 실제로 보험회사는 의료기관의 오·남용 진료가 의심되더라도 보험금 지급을 거절할 근거가 부족하고, 실손보험금의 상당 부분을 차지하는 비급여의 관리 체계 부재로 보험금 관리에 매우 취약한 상항이다.

정 실장은 "역선택 관리를 위해 개인별 보험금 실적(의료이용량)과 연계한 보험료 차등제 도입에 대한 검토가 필요하다"며 "실손보험 지속가능성 확보라는 공익적 차원에서 보험료 차등제 도입을 우선적으로 고려해야 한다"고 강조했다.

이어 "도덕적 해이 관리를 위해 포괄적 보장구조를 급여·비급여 상품으로 분리하고, 비급여의 보장영역 관리를 강화해야 한다"며 "실손보험금 관리 차원을 넘어 우리나라 보건의료체계 정비과정에서 합리적인 시스템 구축을 검토해야 한다"고 밝혔다.