보험회사가 보험금 심사 기준을 변경할 경우 소비자에게 의무적으로 사전 안내해야 하는 방안이 추진된다. 소비자의 알 권리를 강화하고 보험금 관련 분쟁을 예방하기 위한 조치다.

금융감독원은 21일 이같은 내용의 행정지도를 추진한다고 밝혔다. 이번 소비자 안내 의무는 보험금 심사 기준 변경으로 소비자 피해가 발생할 우려가 있는 모든 보험상품에 적용된다.

그간 보험회사는 대법원판결 등으로 보험금 심사 기준을 변경하는 경우에도 소비자에게 사전 안내할 의무가 없었다. 이에 소비자들은 기존 지급 관행을 믿고 병원 치료를 받았으나 보험금 지급이 거절된 이후 뒤늦게 보험회사의 보험금 심사 기준 변경 사실을 알게 되는 경우가 빈번하게 발생해 왔다.

금감원은 이를 막고자 소비자 안내 의무를 신설했다. 보험회사는 대법원판결, 금감원 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건당국의 유권해석·행정지도 등에 따라 심사 기준을 변경(이하, 중요한 심사 기준 변경)하는 경우 소비자에게 사전 안내해야 한다.

다만, 소비자에게 유리한 심사 기준 변경이나 보험사기 방지를 위한 심사 강화 등은 안내 대상에서 제외된다.

변경 안내 시에는 알림톡, 애플리케이션(앱) 등 최소 2개 이상의 채널을 활용해야 한다. 홈페이지 공시도 의무화됐다. 공시에는 중요한 심사 기준 변경의 근거·취지, 변경 내용, 적용 시점 및 연락처 등이 포함돼야 한다. 변경된 심사 기준은 소비자 안내일로부터 3영업일이 지난 후 적용해야 한다.

심사 기준 변경과 관련해 보험사 내부통제도 강화한다.

먼저, 보험회사는 보험금 심사 기준 변경 시 표준화된 심의 절차를 마련해야 한다. 심의 절차에는 보험금 심사, 소비자보호, 법무 담당 임원 참여가 필수로 요구된다. 임원 이상이 최종 결재를 진행해야 하며, 준법감시인의 검토도 의무화된다.

소비자에게 불리한 모든 심사 기준을 변경할 때는 이같은 표준화된 변경 절차를 거쳐야 한다. 특히, 심의 대상이 중요한 심사 기준 변경에 해당하면 이를 소비자에게 안내할 사항으로 의결해야 한다.

금감원 관계자는 "보험금 청구 이후에야 변경된 심사 기준을 알게 되는 정보 비대칭 문제가 완화돼 합리적인 의료·보험 의사결정이 가능해지고 보험금 분쟁이 감소할 것으로 예상한다"고 말했다.

그러면서 "보험금 심사 기준 변경 시 소비자 관점이 반영되고. 표준화된 심의 절차가 마련됨에 따라 보험금 심사의 객관성과 투명성이 높아지고 소비자 신뢰도 또한 제고될 것"이라고 덧붙였다.

한편, 의료 시장과 관련해서는 "보험금 심사 기준 변경 내용이 공시됨에 따라 일부 브로커·의료기관이 이를 알면서도 고가 시술을 권유하는 행태를 예방하고, 불필요한 의료비 지출이 줄어들 것으로 기대한다"고 전했다.