문케어 풍선효과?…"손해율 높다" vs "상관관계 없다"
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문케어 풍선효과?…"손해율 높다" vs "상관관계 없다"

최종수정 : 2019-11-14 14:03:34

실손의료보험 손해액 추이 및 실손의료보험 위험손해율 추이. 보험연구원
▲ 실손의료보험 손해액 추이 및 실손의료보험 위험손해율 추이. /보험연구원

최근 건강보험 보장성을 강화한 '문재인 케어'의 풍선효과를 둘러싼 공방이 치열해지고 있다. 문케어가 실손보험 손해율을 올리는 풍선효과를 낳았다는 보험업계 주장에 건강보험 당국이 문케어와 실손보험 손해율과는 직접적인 관계가 없다며 반박하자 보험연구원이 재반박에 나서면서다.

보험연구원은 14일 국민건강보험공단 정책연구원이 지난 12일 발표한 '보장성 강화 정책과 실손보험과의 상관관계 자료'에서 문케어와 실손보험 손해율과는 관계가 없다고 주장하자 이를 반박하는 자료를 발표했다.

보험업계는 정부의 건강보험 보장성 강화 정책으로 보험금 지급이 크게 줄어들 것이란 기대와 달리 손해율이 되레 늘었다고 주장하고 있다. 보장성이 늘어나면서 의료이용이 급증했을 뿐 아니라 건강보험의 통제를 받지 않는 비급여 항목 진료가 늘어나는 등 '풍선효과'로 실손보험의 손해율이 상승했다는 주장이다.

보험업계에 따르면 올해 상반기 13개 손해보험회사 실손보험 손해율이 129.6%로 전년 동기보다 5.6%포인트 상승했다. 손해율은 지불한 보험료 대비 지급한 보험금 비율을 말한다. 손해율이 129.6%라는 건 보험사들이 고객으로부터 보험료 100만원을 받고 보험금으로 129만6000원을 줬다는 얘기다.

하지만 정책연구원은 지난 12일 "언론보도에서 주장하고 있는 '건강보험 보장률'과 '실손보험 손해율'과의 직접적인 상관관계는 잘 보이지 않는다"며 이러한 보험업계 주장을 반박했다. 오히려 실손보험 손해율은 2016년 131.3% 비해 2017년 121.7%로 낮아진 것으로 추정된다는 것이다.

이에 대해 보험연구원은 "'건강보험 보장률'과 '실손보험 손해율'은 서로 성격이 상이한 지표로 두 지표 간 상관관계를 찾는 것은 무의미하다"며 재반박했다.

건강보험 보장률은 국민의 총 의료비 중에서 건강보험이 부담하는 보험금의 비율로, 부담 주체의 '지출' 요인만 반영된 반면 실손보험 손해율은 보험료(수입) 대비 지급보험금(지출)의 비율로, 수입과 지출 요인이 모두 반영된 지표인 만큼 서로 성격이 다르다는 설명이다.

특히 실손보험 손해율은 단순히 의료환경 변화 등 지급보험금에 영향을 주는 요인에 의해서만 아니라 보험료 수입의 증감에 따라서도 변동될 수 있다는 것이다.

아울러 보험연구원은 최근 실손의료보험 손해액이 급증함에 따라 손해율이 큰 폭으로 상승하면서 문케어에 대한 우려를 제기했다.

보험연구원에 따르면 올해 상반기 실손보험 손해율이 130% 수준으로 지난 2016년 131.3% 이후 최고치를 기록했다. 또 실손보험 손해액은 연평균 15% 정도 상승률을 보였으나 올해 상반기 전년 동기 대비 20% 수준으로 크게 상승했다.

12일 국민건강보험공단에 따르면 실손보험의 손해율이 2016년 131.3 에서 2017년 121.7 로 낮아졌다고 밝혔다. 국민건강보험공단
▲ 12일 국민건강보험공단에 따르면 실손보험의 손해율이 2016년 131.3%에서 2017년 121.7%로 낮아졌다고 밝혔다. /국민건강보험공단

보험연구원은 자동차보험과 같은 방식으로 실손보험 손해율을 산출해야 한다는 정책연구원의 주장에도 이의를 제기했다.

앞서 정책연구원은 실손보험 손해율 산출방식이 다른 보험과 다른 손해율 상승 원인으로 지목했다. 정책연구원은 "손해율 130%는 보험사가 100만원을 거둬 130만원을 보험금으로 지급했다는 뜻으로 이해되지만 실제로는 보험료 100만원에서 관리비용과 같은 부가보험료를 제외하고 나머지 70만원인지, 80만원인지 모를 금액에서 손해율이 산출되고 있다"고 지적한 것.

현재 자동차보험은 납부보험료 대비 지급보험금의 비율로 손해율을 산정하는 반면 실손보험은 납부보험료에서 사업비(부가보험료)를 뺀 위험보험료 대비 지급보험금 비율로 계산한다.

하지만 보험연구원은 "실손보험 손해율은 보험사가 임의로 기준을 정해 산출하는 것이 아니라 금융위·금감원이 정한 보험업감독규정 및 시행세칙상 작성양식과 기준에 따라 위험손해율과 영업(경과)손해율로 나눠 산출하고 있다"며 "향후 위험손해율과 영업(경과)손해율을 병행 공시하면 논란은 해소될 것"이라고 설명했다.

또 보험연구원은 제정이 추진되는 '공·사보험 연계법'이 실손보험 규율에만 편중되면 사보험에 대한 이중 규제로 작용할 우려가 크다면서 비급여 관리 체계가 보완적으로 반영돼야 한다고 주장했다.

다만 보험연구원은 실손보험의 상품구조가 과다치료, 과잉진료, 비급여 이용증가의 요인으로 작용하고 있다는 정책연구원의 지적에는 의견을 같이했다.

보험연구원은 "정책 세미나를 열어 실손보험의 상품구조 개선방안을 제시한 바 있고 앞으로 연구를 계속해 다양한 개선방안을 모색하겠다"며 "현재 보험료 차등제 도입, 비급여 의료비에 대한 자기부담금 확대, 비급여 보장방식 변경(포괄(Negative) 방식→항목·열거(Positive) 방식) 등 다양한 방안을 검토해 감독당국과 협의를 진행해 나갈 계획"이라고 밝혔다.

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