"병원비 걱정없는 든든한 나라"

국민건강보험공단은 문재인 정부의 중심에 있는 기관이라고 해도 과언이 아니다. 정부가 지난 2017년 부터 추진 중인 건강보험 보장성 강화 대책, 즉 일명 '문재인 케어'는 문 대통령이 후보 시절 부터 내세웠던 대표적인 공약 중 하나였기 때문이다.

건강보험공단은 의료 서비스와 의약품 등을 급여화해 국민의 의료비 부담을 덜어주는 건강보험과, 고령 노인의 신체활동이나 가사활동 등을 지원하는 노인장기요양보험을 운영한다. 대한민국이 빠르게 고령화 사회에 접어들며 중요도는 급격히 높아지고, 이에 따른 고민도 깊어지는 기관이기도 하다.

◆보장성 70% 까지 늘리겠다

보건복지부는 최근 건강보험제도의 정책을 담은 '제1차 국민건강보험 종합계획'을 발표했다. 오는 2023년 까지 이어지는 5개년 계획을 통해, 한국인 건강수명을 현행 73에서 75세로, 건강보험 보장률을 현행 62%에서 70% 까지 끌어올리겠다는 것이 1차 목표다.

우선, 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해 2017년 8월 발표된 '비급여의 급여화' 가 지속된다.

올해 뇌혈관, 복부, 흉부 자기공명영상(MRI)이 급여전환된데 이어, 내년에는 척추, 2021년에는 근골격 순으로 MRI검사 급여화가 확대된다. 초음파 검사는 올해 하복부, 비뇨기, 생식기 다음으로 2020년 흉부와 심장, 2021년 근골격, 두경부, 혈관 순으로 급여화가 진행될 예정이다.

영유아와 난임부부, 저소득층에 대한 보장성도 강화한다. 영유아(1세 미만) 아동의 외래 본인부담은 절반 이하로 줄이고, 중증소아환자는 재택의료팀이 가정으로 직접 방문하여 안전하게 의료서비스를 받을 수 있도록 시범사업을 추진한다. 난임치료시술(보조생식술)의 연령제한은 폐지하고, 체외수정 및 인공수정시술 건강보험 적용 횟수도 시술별로 2~3회 추가될 예정이다.

대형병원이 중증환자 위주로 진료하면서 경증환자는 동네병원으로 적극 회송하고 환자 정보를 교류할 수 있는 체계도 마련한다. 대형병원에서 경증환자를 회송한 경우 수가를 강화하고 회송환자 재유입 방지를 위한 관리·감독(모니터링)도 강화된다. 고혈압·당뇨와 같은 만성질환은 동네의원을 중심으로 체계적으로 관리 받고, 충분한 상담과 교육이 이뤄질 수 있도록 개선한다. 만일 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 갈 경우 본인부담을 높이는 방안도 검토할 예정이다.

합리적인 적정수가 보상 차원에서 분만, 수술, 응급의료·외상, 외과계 기피과목, 감염관리 등 필수의료 제공 기반 확대가 필요한 부분 수가를 높여 보상을 확대한다. 안전한 진료 환경 유지를 위해 2023년까지 야간·의료취약지역에는 간호인력 1000명, 응급·입원·중환자 전담인력 1500명을 배치하기로 했다.

복지부는 건강보험 보장률이 70%로 개선될 경우, 환자 1인당 부담금이 18% 가량 감소할 것으로 추정하고 있다.

◆재정 안전성이 가장 큰 숙제

하지만 건보공단의 가장 큰 숙제는 보험 재정 확충이다. 경제활동이 없지만 의료 수요가 높은 고령층이 늘어나고 건강보험료를 납부하는 인구는 급격히 줄어들면서, 들어오는 돈보다 나가는 돈이 훨씬 많아지는 구조로 바뀌어가고 있기 때문이다.

실제로 지난 2017년 부터 문재인 케어가 본격 추진되면서 2018년 건강보험 재정수지는 1778억원 적자로 돌아섰다. 지난 2011년부터 2017년까지 매년 3조원 안팎의 흑자를 기록해오다 8년 만에 적자로 돌아선 것이다.

여기에 '문재인 케어' 시행으로 보장성이 확대되면, 건강보험 재정에 위기가 올 수 있다는 지적도 나온다. 오는 2023년 까지 건강보험 보장성 강화책에 추가로 투입되는 금액은 총 6조4569억원이다. 지난 2017년 부터 투입된 예산 30조6000억원을 포함하면, 전체 예산은 41조5842억원에 달한다.

정부는 이 재원을 여전히 충분한 건강보험 누적 적립금을 사용하고, 건강 보험료 인상률은 3.2%이내로 최소화 해 국민에게 돌아가는 부담을 줄이겠다고 밝혔다. 건보공단에 따르면 건강보험 누적적립금은 지난해 기준 20조5955억원이다.

하지만 문제는 문재인 케어 이후다. 국회 예산정책처 추계에 따르면, 건보 재정적자 폭은 올해 2조2000억원, 2023년 3조8000억원, 2027년 7조5000억원으로 불어날 전망이다.

정부가 넉넉하다고 주장하는 건보 적립금 역시 현 정부 임기가 끝나는 문재인 정부 임기가 끝나는 2022년에는 11조5000원으로 줄어든 후 2026년 소진될 것으로 예상하고 있다. 불과 7년 후다.

특히, 보장성 강화로 의료 서비스 사용이 늘어나면 의료비 부담이 커지고, 보험 재정 부담은 가중되는 악순환이 일어날 수도 있다는 우려도 나온다.

정부는 1차 건강보험종합계획이 완료되는 2023년 이후에도 건강보험 누적적립금을 10조원 이상 유지할 수 있게 다양한 재정 건전성 확보 대책을 추진할 계획임을 밝혔다.

우선 건강수명이 70세를 넘어선 것을 고려해 노인 외래 정액제의 적용대상 연령층을 현행 65세에서 70세로 상향 조정했다. 노인외래정액제는 70세 이상 환자가 의원급 외래진료를 받을 때 총진료비가 일정 수준 이하이면 일정 금액만 부담하도록 하는 제도다.

의료 서비스를 과다하게 이용하는 행태에도 제동을 걸었다. 외래의료 이용 횟수 증가율은 최근 5년간(2012∼2016년) 연평균 증가율 4.4%의 절반인 2.2% 이하로 유지하고, 입원 일수 증가율도 5년간 연평균 증가율 3.0%의 절반인 1.5% 이하로 유지한다는 목표다. 특히 감기 등 경증질환에 대한 건강보험 급여적용기준을 재검토하고 과다 이용자는 상담·조언(컨설팅) 서비스를 통해 합리적 의료 이용을 하도록 지원할 예정이다.

요양병원에 대한 지출도 관리한다. 불필요한 장기입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원의 경우 환자의 비용 부담을 높이고, 병원이 중증환자를 돌볼 때 더 많은 건강보험 수가를 받게 함으로써 경증환자의 장기입원을 줄일 방침이다.

보험 재정을 늘리기 위해 그간 보험료가 부과되지 않았던 연 2000만원 이하 분리과세금융소득과 고소득 프리랜서 등의 일용근로소득에 보험료를 부과하는 방안은 올해부터 본격적으로 논의한다. 또 그간 비과세였던 연 2000만원 이하의 주택임대소득은 올해부터 과세로 전환됨에 따라 내년 11월부터 건강보험료가 부과된다.

복지부는 올해 중으로 건강보험 제도 특성 등을 고려한 재정전망 모형을 마련해 중장기 재정전망도 내놓을 계획이다.