[금감원 Q&A] 병원에서 암이라고 했는데…보험사 '암 진단' 기준..
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[금감원 Q&A] 병원에서 암이라고 했는데…보험사 '암 진단' 기준은?

최종수정 : 2017-11-05 12:01:31

Q:지난해 건강검진으로 위내시경을 받았는데 종양이 발견돼 절제술 시행 후 '암(C코드 부여)'으로 진단받았습니다. 그러나 보험회사는 병리보고서 등 의료심사 결과에 해당되는 종양은 상피내암(제자리암 의미)으로 약관상 '암'에 해당하지 않는다며 일반 암진단비 일부(20%)만 지급했습니다. 암 진단의 기준이 어떻게 되나요.

A:대부분 소비자는 의사(주치의)를 통해 암의 여부를 확인하게 되지만 암보험에서 암진단비가 지급되려면 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야 합니다. 암보험 약관에서는 '암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다'고 정하고 있습니다.

따라서 병원에서 발급받은 진단서에는 'C코드(악성신생물)'라고 기재돼 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못하면(조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우 등) 암 진단비가 지급되지 않을 수 있습니다. 다만 급작스럽게 사망에 이르는 등의 사정으로 병리 진단이 가능하지 않은 때는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우엔 암으로 진단 또는 치료받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

또 암의 진단시점에 따라 보험금액도 달라질 수 있습니다. 일반적으로 보험은 계약일(제1회 보험료 납입일)부터 보장이 개시되지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함해 90일이 지난날의 다음날부터 시작(갱신계약 및 어린이암보험 등 일부 암보험상품에서는 상기 면책기간 없이 제1회 보험료 납입일부터 보장이 개시)됩니다.

만약 암보장 개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효(혹은 책임 미개시)가 됩니다. 이는 보험가입 전에 이미 암이 발생했거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 장치입니다. 다만 암보장개시일이 지났더라도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정시에는 암보험 가입금액의 50%를 암 진단비로 지급하고 있습니다. 일부 암보험상품의 경우 자가진단이 용이한 유방암은 '암보장개시일부터 90일' 이내에 진단확정시 가입금액의 10%를 암 진단비로 지급하기도 하므로 자세한 보장내용은 본인이 가입한 상품의 약관을 확인하시기 바랍니다.


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